一、简要案情
患者陈丽（化名），女，34岁。于2003年2月11日上午月经干净5天到南京市妇幼保健院门诊手术室行上环术。生产史：1-0-2-1，6年前曾有剖宫产史。
术前检查：子宫后位、正常大小，附件正常。术者探宫腔12-cm，予以上21号“0”型节育环。上环过程中患者即感腹部撕扯样疼痛，并见送环器三分之二粘有鲜血，术后也感明显腹痛、腹胀，并逐渐加剧，伴恶心，于当日下午再次到该院门诊。B超检查：“子宫直肠窝见少量积液，左侧腹腔见极少量积液，盆腔左侧见有一圆形强回声、伴声影”；提示：“盆腔少量积液，环外游可能”。拟诊“子宫穿孔、节育环移位”急诊收入住院，并于当日晚18：00入手术室行“腹腔镜检查术”。麻醉成功后，腹腔镜探查发现盆腔广泛粘连，无法施行腹腔镜手术，改行剖腹探查术。术中见腹腔积血约150ml，子宫前壁有一1cm×1.5cm破口，子宫左侧有一“0”型节育环。医生实施了子宫修补术，并取出节育环。检查肠管时发现部分肠管外壁损伤伴渗血，予以缝合修补。术后予以抗感染、补液等治疗，出院诊断仍然为“子宫穿孔、节育环移位”。目前，患者的原本正常的月经周期已很不正常，时间及量均明显减少。
此后，医患双方发生医疗事故争议，陈丽认为医生上环时操作不当，动作粗暴，造成子宫及直肠穿孔，应构成医疗事故，医院应承担全部责任。南京市妇幼保健院认为：本院医务人员在对患者实施“上环术”及“子宫修补+节育环移位取出术+粘连分解术+肠修补术”及住院治疗过程中，认真执行诊疗原则；患者子宫穿孔、节育器移位属上环手术并发症，不构成医疗事故，医院不应承担责任。双方协商无果后，陈丽与南京市妇幼保健院共同委托南京医学会进行医疗事故技术鉴定，本人作为代理人参与了本次鉴定。。
南京医学会于2003年7月4日受理了鉴定申请，并在2003年11月27日召开鉴定会，12月16日出具医疗事故技术鉴定书。该鉴定报告分析认为：“根据临床资料分析，医方术前对患者的诊断明确，有放置宫内节育器的指征；但在手术操作过程中，探得宫腔长度为12-cm，已与术前妇科检查的子宫大小不符时，应停止手术。继续放置宫内节育器不符合《常用计划生育技术常规》中的规定，存在医疗过失”，“患者的子宫穿孔与医方的医疗行为有因果关系”，“鉴于患者有剖腹产史，腹腔粘连严重（以后经手术证实），故认为医方应承担次要责任”。鉴定结论为“本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任”。
二、患者不服首次鉴定结论
陈丽收到该鉴定书后，明确表态不服本次鉴定结论，认为鉴定书所确定的医疗事故等级以及责任划分均违背了医疗事故处理条例以及医疗事故分级标准的相关规定，明显偏袒医疗机构并明确表示要向江苏省医学会申请再次鉴定。本代理人认为，患者具有明确的放置节育环的指征，而且手术之前患者已将有剖宫产史的病史告知医生，剖宫产后出现盆腔粘连并非放环的禁忌症，但是对于该类患者，放环常规明确要求，放置时更需查清子宫位置和倾屈度，操作轻巧，以防子宫穿孔。南京市妇幼保健院的医生在为患者放环时出现子宫穿孔，只能是医生的操作不当所致，要么是子宫位置或大小检查错误，要么就是送环时动作粗暴，医方未尽到基本的注意义务。作为三甲医院，实在不应该发生此类过错。因此，对于该损害结果医生应承担全部责任。南京医学会确定次要责任，是明显不公平的。另外，根据《医疗事故分级标准（试行）》，子宫作为女性的重要器官在穿孔修补后出现了明显的分泌功能障碍，至少应构成三级丙等医疗事故，所以，本人也认为南京医学会鉴定结论是明显不公正的，患者申请重新鉴定是必要的。
三、重新鉴定讨回公道
本人认为，市级鉴定书所确定的医疗事故等级及责任划分均违背了《医疗事故处理条例》以及《医疗事故分级标准》的相关规定，明显偏袒医疗机构。患者具有明确放置节育环的指征，而且手术之前已将剖宫产史告知医生，剖宫产后出现盆腔粘连并非放环的禁忌症，但是对于该类患者，放环常规明确要求，放置时更需查清子宫位置和倾屈度，操作轻巧，以防子宫穿孔。南京市妇幼保健院的医生在为患者放环时出现子宫穿孔，只能是医生的操作不当所致，要么是子宫位置或大小检查错误，要么就是送环时动作粗暴，总之，医方未尽到基本的注意义务。作为三甲医院，实在不应该发生此类过错。因此，对于该损害结果，医院应承担全部责任。南京医学会确定为次要责任，是明显不公平的。另外，根据《医疗事故分级标准（试行）》，子宫作为女性的重要器官在穿孔修补后出现了明显的分泌功能障碍，至少应构成三级丙等医疗事故。
2004年6月8日，江苏省医学会作出江苏医鉴[2004]078号医疗事故技术鉴定书，鉴定书分析意见认为：1、根据医患双方提交的材料、陈述结合现场调查提问后，许文霞计划生育上环有指征，但上环术致子宫穿孔、环移位，医方违反上环操作常规；2、许文霞因子宫穿孔行开腹手术，采用联合麻醉符合诊疗操作常规；3、许文霞子宫穿孔与医方医疗过失行为有直接因果关系。
结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。 | 
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