新《保险法》实施在即 剑指四大理赔难题

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新《保险法》将在10月1日正式实施。本次《保险法》的修订相对全面，重点强调和维护投保人、被保险人和受益人的合法权益，也对保险公司的风险管理及合规经营提出更高要求。针对投保人和保险公司之间的典型理赔纠纷，修订后的《保险法》均有明文规定。本报邀请中意人寿广东分公司运作部主管曹敏，解读新规如何增强了被保险人的权益。 　　新增不可抗辩规则 　　案例：肖某2003年因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。2005年保险公司业务员上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简易人身保险，保额为50000元。起保日期为2005年5月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。2008年肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。 　　保险公司调查后发现肖某买保险前患有严重肺气肿，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。保险公司表示肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，虽然投保已经超过两年，但不能予以理赔。 　　新规：修订后《保险法》借鉴了英美法条，增设了不可抗辩规则。 　　解读：只要合同成立已经满两年，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。 　　不可抗辩原则可以防止保险人随意利用不实告知拒赔，而使购买了保险的“善意被保险人”无法得到预期的保障，起到保护保险消费者合法权益的积极作用。 　　需要提醒的是，保监会法规部负责人杨华柏表示按照法律不溯及既往的原则，新法实施后，对新法实施之前的行为不得适用新法。然而针对长期寿险合同的被保险人，保监会将与相关部门协调，旧保单有望适用新法。 　限期理赔不再难 　　新规：新《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定。对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。第二十四条规定，保险人对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 　　解读：新《保险法》规定了理赔限期，对保险公司而言，在理赔实务操作中确实会对一些疑难案件的调查造成困难，甚至可能导致保险欺诈案件的发生率升高。对投保人而言，理赔时效加快，使保险金受益人能及时领取保险金为生活提供保障。新《保险法》实施后，保险公司必须一次性告知投保人需要哪些材料，并在规定时间内做出赔偿。如果超出规定期限，保户可以依法向监管部门投诉。 　　比如中意人寿在一起重大疾病赔付案件中，以最快速度在24小时内做出理赔决定并向客户及时支付了保险金。中意人寿理赔中心在收到客户家人的索赔申请后，马上开启绿色通道，派专人快速办理。次日理赔中心与主治医生面谈了解客户病情，确认病情符合保险合同约定的重大疾病深度昏迷的赔付条件。中意人寿当天即做出赔付重大疾病提前给付保险金十万元的决定。 　　合同条款免责条款不明示不生效 　　案例：去年某地一家货运公司的汽车在高速公路发生了交通事故。经交警认定，该公司的司机负全责，损失为34500元。由于货运公司早在一家保险公司为所有的车辆投保了机动车辆险，因此赔偿之后货运公司就向保险公司提出理赔申请。可是保险公司经过调查，认为该公司驾驶员在事发时还是实习驾驶员。保险条款白纸黑字规定，实习驾驶员产生的损失保险公司不赔，况且交通法规也明确规定，驾龄未满一年的驾驶员不得开车上高速。因此，保险公司做出拒赔决定。但货运公司表示保险公司未告知有这一免责条款，起诉到法庭。 　　新规：新《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 　　解读：由于保险合同多为格式条款，客户没有仔细阅读，有些保险代理人故意宣传保险产品好的一面，而将免责条款一笔带过，误导许多保户，出险后产生许多纠纷。保险营销员在销售过程中应向客户提供保险条款、投保提示等等相关文件，并就其中的内容尤其是免责条款等向客户做详细、明确的解释。客户完全了解合同条款和相关约定后，应以书面形式签名确认，方可签署投保申请书。同时，保险人承保后，应进行客户回访，进一步防范销售误导的发生。 　　观察期内引入临时合同进行保障 　　案例：去年李某为自己投保了某保险公司的健康险及附加住院费用保险，投保2个月后李某因肠胃疾病住院治疗。病愈出院后，李某来到保险公司申请理赔。保险公司表示因为李某病发时间在保单生效后90天内的观察期内，保险公司不予赔付。 　　新规：修订后的《保险法》规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。”而考虑到保费交纳与保单正式生效之间需要必要的核保环节，新《保险法》也规定：“投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。” 　　解读：针对新《保险法》中有关“保险合同成立时间与效力”问题的新规定，中国保险行业协会鼓励寿险公司引入“临时合同”这一特殊处理规则。保险公司可以根据实际情况，在投保人支付首期保险费起至同意承保，或发出拒保通知书并退还保险费期间，为消费者提供临时保障。 　　“临时保障”的做法也是国外保险法中的一个特殊处理方式。比如在美国，保险公司通常会在被保险人等待批准合同的期间，向其提供一份临时保险合同，保护被保险人和受益人的利益。